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鉄道事故報告書

昨日昼、JR西日本 福知山線列車脱線事故調査報告書がweb上で公開されているのに気付いた。
本日、読んでみた。

報告書冒頭で、「本調査は事故の原因究明と再発防止を目的とし、責任を問うために行われたものではない」との断り書きがある。

さらに1枚、報告書をめくると、事故調査委員会の委員名が書いてある。
ほぼ全員が工学者であり、楠木行雄先生が法律学、首藤由紀先生が人間科学がご専門である。
2月の意見徴収会の段階で委員だった垣本由紀子先生(応用心理学)は外れ、代わりに首藤先生が委員に就任したようだ。


さて、本文は変なものであった。

T運転士および当該車両の当日の動きは、下記のとおり。
放出派出所(6:48)-放出駅-(回218S)-松井山手駅-(5769M)-京橋駅-(4469M)-尼崎駅-(回4469M)-宝塚駅-(5418M)-《事故地点》(9:19)
早朝から事故発生まで、T運転士が当該の事故車両を運転している。


報告書の記述から、T運転士の異常行動のクロノロジーを簡単にまとめてみた。
1.8:23 加島駅手前の250r直前で、ATS-Pの曲線速照機能による最大ブレーキが作動。
2.8:30 尼崎駅停車中のT運転士個人携帯宛に、メールが送信される。
3.8:46~ 川西池田駅-中山寺駅間で、進行信号にも関わらず時には10km/hを下回るほどの低速で走行。
4.8:54 宝塚駅手前分岐器の制限40km/hのところを65km/hで進入し、ATS-SW(ロング)による非常ブレーキ作動。輸送司令員に連絡せずにATS復帰。
5.8:56 宝塚駅停車時、ATS-SWの誤出発防止地上子からの信号による非常ブレーキ作動。停止後2秒後にATS復帰。
6.8:56~ 駅到着後、約2分50秒の間、運転室内にいた(通常は1分程度)。この間、T運転士個人携帯宛にメールが送信される。
7.9:11 川西池田駅を定刻より約35秒遅れで発車。
8.9:15 伊丹駅到着時、P停車ボイス機能を無視し、ブレーキ操作の遅れにより72mオーバーラン。後退を開始(最大16km/hまで加速)。約68秒遅れで伊丹駅停車。
9.9:16 定刻より約80秒遅れで伊丹駅発車。
(車掌は司令員に8m、1分半遅れと報告)
10.9:19 ブレーキ操作の遅れにより、制限速度70km/h(現在は60km/h)の事故現場の右曲線に速度約116km/hで進入。脱線。

報告書では、これらの事象のうち、1.~7.をそれぞれを個別に原因を推定し、8.に関して車掌と輸送指令員との交信に気をとられるとともに、日勤教育の言い訳を考えていたこと等からブレーキ操作が遅れ、カーブ通過時の速度超過により脱線したものと結論付けた。

上記のうち、5.については4.の停車位置と時間との関連から不可抗力なのかもしれない。しかしながら、ATSを勝手に復帰することは規則違反である。

ここで、1,3,4,5,6の事象は、運転士は良く起こすものなのだろうか。
T運転士本人にしても、前日までおよび当日の加島駅手前までは、滅多にエラーすることはなかったであろう。他の多くの運転士にしてもなおさらだ。そう考えると、これらの事象はそれぞれが独立したものと考えるべきではなく、共通の要因または、最初のエラーが尾を引いているとする方が自然ではないだろうか。
素人はそう思う。


委員の首藤由紀先生(株式会社社会安全研究所) がパネラーとなった討論を傍聴したことがある。米国では定着している根本原因解析(RCA)の日本版を構築するに当たって、根本の原因は一つではないと仰っていたのが印象的であった。
首藤先生も、2月以降の委員就任であり、ご経験に基づいた明解な分析を行うまでの検討は出来なかったのであろう。
福知山線事故の原因究明に関して、行動心理学の専門家の意見をもっと聞き、反映させるべきではなかったのであろうか。
委員構成を見ると大半が工学者で、明らかに不自然に感じる。

ヒューマンエラーは、防止することはできない。
仮に、私が疑問を抱いたような他の原因があって、それがわかったところで、それを再発防止に結びつけることはできない。
しかしながら、多くの事故等を分析し、共通要因や、効果的な教育訓練の検討を試行錯誤で進めていかない限り、ヒューマンファクターの検討に未来は無い。
その先に企業の文化がある。

JR西は、ヒューマンエラーは防止することはできないという事を知った上で、ヒューマンエラーを起こした者に対して、教育の名を借りて人格を否定した日勤教育を行い、役員自ら肯定していた。
それが今回否定されたわけだ。


私は、趣味として鉄道が大好きであり、鉄道会社を何時も応援している。

JR福知山線(宝塚線)は、120km/h出すことが出来る線区でありながら、最高速度を95km/hとしている日本一安全な路線であり、良く利用している。

このような悪い冗談を言わなくてすむような会社運営をお願いしたい。

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関西在住。平日は北陸方面で単身赴任中。
息子は、父の影響で大の鉄道好き。
用事が無くても電車に乗る。

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